Medisiner på avveie
Feil dosering, feil medisin, forveksling av pasienter - og narkotika på avveie. Journalen har undersøkt medisinhåndtering ved syv sykehjem i Oslo. I løpet av ett år ble det registrert 800 medisinavvik. – Legemiddelhåndtering er høyrisiko. Dette er ikke bra, sier Sykehjemsetaten i Oslo kommune til Journalen.
"Beboer skulle ha 5mg Oxynorm, men fikk 50mg."
Sykehjem i oslo
"Medisintrallen sto åpen og ulåst, og alle skuffene var åpne. Pasienten hadde medisinnøkkelen i sin rullator."
sykehjem i oslo
"Jeg jobbet fra 07:30 til 17:30 uten pause. På grunn av tidspress utsatt jeg dokumentasjon av gitt medisin."
sykehjem i oslo
– Det skjer jo feil. Blir man stressa, er det fort gjort å for eksempel gi feil medisin til feil beboer, sier Anna.
Sykepleieren, som ønsker å være anonym, er nyutdannet. I dag har hun ansvar for medisinutdelingen på sykehjemmet hvor hun jobber.
Presist klokka ni skal morgenmedisinene deles ut. De ligger i en låst medisintralle, på et eget rom som låses med nøkkelkort.
Nøkkelkortet går Anna med rundt halsen.
– Det er ikke bare å dele ut medisiner. Du skal ha tunga ganske rett i munnen, sier hun.
En gjennomsnittlig sykehjemsbeboer bruker syv ulike legemidler, ifølge Regjeringens Demensplan 2020. Antall eldre i Norge øker, og sykepleiere på sykehjem blir beskrevet som mangelvare.
Hvilke konsekvenser får høyt arbeidspress for håndteringen av medisiner?
Journalen har undersøkt avviksmeldingene til syv sykehjem i Oslo:
Til sammen i 2024 ble det registret over 800 avvik knyttet til legemiddelhåndtering ved disse syke-hjemmene.
Majoriteten av avvikene handler om medisiner som ikke er gitt, er gitt på feil tidspunkt, eller mangelfull dokumentasjon. Sterke vanedannende medisiner på avveie er også en gjentakende feil.
.
.
.
.
.
.
.
.Slik har vi jobbet:
Journalen ønsket å undersøke hvilke avvik som forekommer oftest knyttet til legemiddelhåndtering ved sykehjem i Oslo.
Vi valgte oss ut to tilfeldige bydeler – bydel St. Hanshaugen og bydel Grünerløkka. Til sammen finnes det syv sykehjem i disse bydelene. Vi har:
- Søkt innsyn i alle avviksmeldinger om legemiddelhåndtering i to bydeler, etter offentlighetsloven § 3.
- Kartlagt over 800 avvik etter type medisin og hendelse.
- Brukt egne undersøkelser for å samle inn data om sykepleierstudentenes erfaringer fra sykehjemspraksis.
- Snakket med sykepleiere, sykepleiestudenter og fagpersoner om deres inntrykk av legemiddelhåndteringen på sykehjem, og fått kommentar til avvikene.
Vi har arbeidet med forbehold om at praksisen for rapportering av avvik varierer fra sykehjem til sykehjem.
På medisinrommet
Sykepleier Anna piper kortet og taster inn en firesifret kode.
Døren gir fra seg et klikk.
Anna går inn.
– Sobril, Voltarol, Morfin, Fentanyl. Den blå der, det er sovemedisin. Den er veldig sterk, sier hun.
Hylle på hylle er fylt av pakninger med medisiner. Det hele minner om et lite apotek.
Når beboerne spør om medisin ved behov, må Anna hente dem på medisinrommet.
– Man kan bli avhengig av disse medikamentene. Det er utrolig viktig at feil ikke skjer, sier Anna.
Feil medisiner kan få store konsekvenser.
Minst et av tre avvik som ble registret i bydel St. Hanshaugen og Grünerløkka i fjor, handlet om reseptbelagte vanedannende medisiner.
.
.
Alle reseptbelagte medisiner deles inn i tre kategorier: A, B og C.
Hva er A, B og C- preparat?
A-preparater
Dette er medisiner som er sterkt vanedannende. Eksempler er morfin og andre opiater som virker smertestillende. Alle a-preparater skrives ut på en egen respet og du må vise legitimasjon når medisinen hentes.
B-preparater
Dette er også medisiner som er vanedannende, men ikke fullt så sterke som A-preparater. Eksempler er valium, paralgin forte og sovemedisiner. Du må også vise legitimasjon når disse medisinene skal hentes.
C-preparater
C-preparater er alle andre medisiner det kreves resept for å få kjøpt. For eksempel blodtrykksmedisiner, p-piller, kortison, astmaspray, kolesterolsenkende medisin og antibiotika faller inn under denne gruppen.
Kilde: Medisin.no
– Det er ikke bra. Det er mye, sier Julie Wendelbo.
Hun er farmasøyt og spesialkonsulent ved Sykehjemsetaten, og jobber tett på legemiddelhåndtering på sykehjem i Oslo.
– Samtidig er det mange beboere som får denne typen medisiner. De brukes ofte, så det er ikke så overraskende at slike preparater går igjen i avviksmeldingene.
Wendelbo er heller ikke overrasket over antallet avvik fra de syv sykehjemmene.
Hun ser på det som positivt at det meldes mange avvik, fordi det viser en kultur for å melde ifra når noe uønsket skjer.
– Vi er ofte litt mer bekymret for de sykehjemmene som ikke melder avvik, enn de som melder.
Hun forteller at prosessen rundt legemiddelhånddtering er lang, komplisert og består av mange trinn.
– Det er mange muligheter for å gjøre feil. Derfor er det viktig at avvik rapporteres, slik at man kan lære av dem.
Selv om det i følge Wendelbo er bra at avvik meldes inn, slik at man kan forbedre situasjonene på sykehjem, sier avvikene likevel noe om hvordan situasjonen på sykehjemmet er akkurat nå.
– Legemiddelhåndtering er jo høyrisiko. Feil i håndteringen av dem kan få store konsekvenser, sier hun.
Vanlig at medisiner ikke blir gitt
Journalen har delt de 800 avvikene inn i syv forskjellige kategorier for å kartlegge hvilke feil som oftest går igjen.
.
Funnene viser blant annet at:
- Over 1 av 3 avvik handler om uteblitt dose eller dose gitt på feil tidspunkt.
- 1 av 4 handler om medisiner på avveie.
- 1 av 3 avvik handler om dokumentasjonsfeil.
– Jeg synes det er kjempealvorlig. Likevel er dette jo ting vi har sett før. Mye av den samme problematikken er også gjenkjennelig i andre kommuner, sier Wendelbo.
Hun mener at selve utdelingsprosessen av medisiner ofte kan organiseres bedre, og at det i mange tilfeller handler om at de ansatte har mye å gjøre samtidig.
– På sykehjem trenger beboere ofte hjelp, så det er ikke uvanlig å bli avbrutt mens man deler ut medisiner, sier hun.
Wendelbo mener også at gode elektroniske systemer ville løst mange av utfordringene som føre til disse avvikene.
– Det har jo med økonomi og prioriteringer å gjøre. Det er masse teknologi vi kunne tatt i bruk, som hadde økt pasientsikkerheten på legemiddelområdet betraktelig. Men kommunen henger svært langt bak spesialisthelsetjenesten på disse tingene.
Sykepleier Anna forteller at hun kjenner seg igjen i det Wendelbo beskriver, og mener at tabellen som Journalen har laget er representabel for avvikene som også forekommer hyppigst på sykehjemmet hun jobber på.
– Enten at medisinen bare ikke blir gitt, eller at den blir gitt på et annet tidspunkt, går oftest igjen hos oss, sier hun.
Les under for eksempler på kategorisering.
"Fant 20 tabletter i jakkelommen til en beboer."
medisiner på avveie
"Beboer har ikke fått sovetablett i flere dager uten at noen reagerer"
uteblitt dose/ gitt på feil tidspunkt
"Observerte sykepleierstudent alene på medisinrommet. Ansvarlig sykepleier bekreftet at hun hadde godkjent dette, til tross for at nøkkelen til skapet med A- og B-preparater lå tilgjengelig. Dette er et gjentakende brudd på rutine. "
annet
Brukt som arbeidskraft
Sykehjemmene i bydel St.Hanshaugen og Grunerløkka har også hatt sykepleiestudenter i praksis i 2024.
Avvik knyttet til studentene finner Journalen også i avviksmeldingene.
– Jeg gjorde ting jeg ikke fikk lov til hele tiden, sier "Hedda".
Om to uker er "Hedda" ferdig utdannet sykepleier. Foreløpig har hun ingen autorisasjon til å dele ut A- og B-preparater alene.
Det har hun likevel gjort flere ganger i studiepraksis.
Journalen har gjennomført en undersøkelse blant 37 sykepleiestudenter om legemiddelhåndtering på sykehjem i Oslo.
Studentene som har deltatt i undersøkelsen er under utdanning ved Lovisenberg Diakonale Høgskole, og ved OsloMet.
27 prosent svarer at de har blitt satt til å gjøre oppgaver som de ikke er autorisert til å gjøre.
Blant oppgavene som går igjen, nevnes dobbeltkontroll av legemidler (inkludert A- og B-preparater) og dosering og administrering av medisiner uten tilsyn.
Flere at disse tingene har også Hedda gjort i studiepraksis. For å fortelle om sin opplevelse, ønsker hun å være anonym.
På sykehjemmet hun hadde praksis sist, forteller hun om en hendelse hvor det oppsto usikkerhet rundt håndteringen av B-preparatet Lyrica.
Selv om pasienten skulle slutte på legemiddelet, kom likevel multidoseposene med Lyrica for en hel uke.
Hun og medstudentene ble stående alene med overskuddsmedisinen uten klare rutiner for hvordan dette skulle kasseres.
– Veileder burde ha fulgt med, for som student har du ikke kontroll, sier Hedda og legger til:
– Og hvis man virkelig hadde hatt lyst eller hatt et ønske om å ha disse medisinene selv, så hadde ikke det vært så vanskelig heller.
Hun tror at mange studenter blir gående med ansvarsoppgaver fordi skillet mellom å være student i læringsituasjon og å være arbeidskraft, ofte er utydelig.
– Der jeg har vært i praksis, er man ofte arbeidskraft. Mangler det folk på jobb, kan man si "Nei, vi trenger ikke å leie en til, vi har jo en student". Det er jo liksom akkurat det man ikke skal gjøre, forteller Hedda.
– Hva tror du er grunnen?
– Det er vel en måte de sparer penger på, sier hun.
Får konsekvenser for pasientsikkerheten
I undersøkelsen blant sykepleiestudentene svarer 78 prosent at de opplever at det er for lav bemanning på praksissykehjemmet.
Henriette Karlsen Brenna er nestleder i Norsk Sykepleierforbund (NSF) Student. Hennes inntrykk er at de fleste studenter trives i sykehjemspraksis.
Likevel er det de misfornøyde studentene som oftest tar kontakt med henne.
– Å bli brukt som arbeidskraft er en stor utfordring. Mange studenter opplever at de ikke får gå som student, men blir brukt som en del av de øvrige ansattressursene, forteller Brenna.
Flere henvendelser handler også om legemiddelhåndtering og dobbeltkontroll av A- og B-preparat.
– Da er det jo ofte at studenter reagerer på at dobbeltkontrollen ikke alltid er til stede, sier hun.
Ofte reagerer studentene som tar kontakt med Brenna på at dobbeltkontroll ikke alltid blir gjenomført skikkelig.
– Vi vet at når mange studenter tar opp denne problematikken med veileder eller lærer, får de ofte høre at “sånn gjør vi det bare her, sånn har vi alltid gjort det”, i stedet for at det blir skrevet avvik på det.
At studenter gjør oppgaver de ikke har kunnskap eller autorisasjon til, får klare konsekvenser for pasientsikkerheten, forteller hun.
– Faren for feilmedisinering er også stor når du ikke har dobbeltkontrollen. Selv den dyktigste sykepleieren som har jobba lengst kan gjøre feil, sier hun og legger til:
– Det å tørre å si fra til veileder kan jo være utfordrende for mange studenter, da mange er redd for å få negative konsekvenser av å si ifra. Noen ganger har de heller ikke nok kompetansen enda til å se at det blir gjort en feil, sier Brenna.
Store mørketall
73 prosent av sykepleiestudentene svarte i Journalens undersøkelse at mange avvik knyttet til medisinhåndtering ikke ble rapportert.
Farmasøyt Julie Wendelbo i Sykehjemsetaten sier det er sannsynlighet for store mørketall når det kommer til antall avvik ved legemiddelhåndtering.
– Det er fort gjort å glemme å registrere avvik i en travel hverdag med mange ulike oppgaver. Kanskje er det også en dårlig kultur på det noen steder, sier hun.
Hun understreker viktigheten av å registrere uønskede hendelser.
– Det er kjempeviktig. Først når sykehjemmet har oversikt over hva som faktisk skjer, kan man iverksette riktige tiltak og bli bedre.
Tilbake på medisinrommet, viser Anna frem Felleskatalogen. Hun bruker den som et verktøy for å søke opp medikamentene hun håndterer.
På denne måten kan hun unngå store feil og alvorlige situasjoner.
Likevel, er de ikke alltid til å unngå.
– Når feil skjer, må vi skrive det i avvikssystemet vårt. Det er jo absolutt et avvik også når det skjer medisinske feil, sier hun.