Norsk psykiatri 1 av 3 drap utføres av psykisk syke: – Farlig å gamble på at det går greit
Kritisk til ordninger i psykiatrien. Hevder de fleste får permisjon.
En travel novemberdag i 2021 løper en barbeint mann nedover gatene mot Bislett, i hjertet av Oslo.
Flere forbipasserende oppfatter mannen som truende, for i hånden holder 33-åringen en kniv. En kniv han veiver rundt seg.
Pendlere på vei til jobb stopper opp og får med seg kaoset. Politiet blir tilkalt.
I forsøket på å avvæpne mannen, kjører politiet inn i ham, og skudd blir avfyrt. Senere samme dag erklæres han død av skuddskadene.
Dette er ikke Rustam Louis Foss´ første møte med politiet.
To år tidligere ble Foss, senere kjent i media som Mannen i Thereses gate, pågrepet på Ankerbrua i sentrum, etter en lignende hendelse. Før politiet da kom på stedet og fikk ham under kontroll med elektrosjokkvåpen, klarte mannen å true flere vitner og knivstikke et tilfeldig offer ni ganger i ryggen.
Foss ble tiltalt for drapsforsøk og dømt til tvungent psykisk helsevern.
Farlig å gamble
I tiden etter er 33-åringen på permisjon fra institusjonen. Hendelsen ved Bislett skjedde nettopp mens Rustam var på permisjon uten tilsyn.
Dette forekommer ofte, opplyser en tidligere ansatt ved en av landets tyngste psykiatriske avdelinger, Dikemark Regionale Sikkerhetsavdeling.
Han forteller at i tilfeller der vold og drap begått av en pasient blir offentlig kjent, lufter de ansatte frustrasjonen mellom seg.
– Den personen skulle aldri hatt perm. Det må ha vært et svikt i et ledd. Vi må ta hensyn til tredjeparten, og det burde heller vært permisjon med følge. Være strengere, forteller “Roger”, som et mulig eksempel på den interne diskusjonen.
Journalen har pratet med den tidligere vernepleieren som ønsker å være anonym grunnet taushetsplikt. Roger er ikke hans ekte navn.
Han gikk av med pensjon for noen få år siden, men gjennom en lang karriere har han sett noen av landets mest voldelige pasienter, dømt til tvungent psykisk helsevern, kommet og gått.
– Det er lett å ha fokus på den pasienten man behandler, og glemme den uskyldige tredjeparten som kan bli rammet, i samfunnet.
"Roger", tidligere vernepleier, Dikemark
I tiden etter har han reflektert rundt de utallige opplevelsene han har hatt, særlig knyttet til å slippe det han beskriver som voldelige drapsdømte personer ut i samfunnet.
– Stort sett går det greit. Men jeg mener det er farlig å gamble på at permisjonen går greit. Og da bør reglene egentlig skjerpes, sier Roger.
Ifølge han er det vanlig praksis at personer med drap- og voldsdommer sporadisk slipper ut på permisjon noen dager, noen i kort tid og andre lengre.
– Det skjer hele tiden. Det er lett å ha fokus på den pasienten man behandler, og glemme den uskyldige tredjeparten som kan bli rammet, i samfunnet, sier Roger.
– Hvilke type pasienter er det du tenker på da?
– Mange av dem som kommer på perm er psykotiske og hører stemmer, og kan reagere ved å gjøre ting de ellers ikke ville gjort. Ikke alle psykiatriske pasienter hører stemmer, men hvis det skjer kan det være skummelt. Såkalte befalende stemmer.
Se video her: – Voldelige pasienter får permisjon
Hans erfaring er at voldelige pasienter ofte blir trigget i situasjoner med tvangstanker kombinert med rusbruk. Mange viser bedring før permisjonen, men får tilbakefall ute i samfunnet.
Slik fungerer tvungent psykisk helsevern
-Når man blir undersøkt og behandlet for psykiske lidelser i spesialisthelsetjenesten, kalles det psykisk helsevern. Spesialisthelsetjenesten omfatter blant annet sykehus eller distriktspsykiatriske sentre (DPS).
-I hovedsak skal psykisk helsevern være frivillig. Men i noen tilfeller er det helt nødvendig, både for individet selv og for samfunnet rundt. Pasienter kan da underlegges tvang, altså tvungent psykisk helsevern.
-Behandlingen av domfelte pasienter i en tidsubestemt særreaksjon, som tvungent psykisk helsevern, skal gjennomføres med særlig vekt på behovet for å beskytte samfunnet mot nye alvorlige lovbrudd, jf. psykisk helsevernloven § 5-3.
-Tvungent psykisk helsevern er en krenkelse av individets frihet. Derfor forutsetter det at flere strenge vilkår blir oppfylt. Det må blant annet gjelde en alvorlig sinnslidelse og manglende samtykkekompetanse. Tvungent vern må anses som nødvendig for at pasienten ikke blir verre i nær fremtid, og at frivillig behandling har blitt forsøkt tidligere eller er åpenbart nytteløst.
-Eksempler på tvangstiltak er skjerming, behandling uten eget samtykke, kroppsvisitasjon, rustesting, tvangsmidler som fastspenning og korttidsvirkende legemidler. Samtidig har man fortsatt et vern om personlig integritet og får blant annet ta del i institusjonens daglige liv.
Kilde: Helsenorge, Oslo Universitetssykehus
Når pasienter slipper ut enten på permisjon eller blir utskrevet uten oppsyn, vender man tilbake til miljøene der veien mot tilbakefall er kort.
– Det fungerer ikke når man blir utskrevet og kommer hjem igjen til situasjoner med rus.
Derfor mener Roger det burde være mer oppfølging av pasienter når de beveger seg ute.
– Mange av voldshandlingene skjer jo i psykose, der man ikke er klar over hva man har gjort, og angrer etterpå, legger han til.
Seksjonsleder ved Dikemark, Pia Therese Wiig, mener på sin side at dette ikke er en riktig fremstilling av permisjonsordningen deres. Til Journalen sier hun at ingen av hennes pasienter har hatt permisjon uten følge, det siste året.
Tross mulige konsekvenser for samfunnet mener “Roger” likevel at det å dra ut av institusjonens vegger kan virke positivt på rehabiliteringen.
– Permisjoner i fengselssystemet og psykiatrien er viktig i det at pasienter og innsatte har noe å se frem til, sier han.
Journalen har kontaktet Norsk pasientregister og Oslo universitetssykehus som sier at de ikke har oversikt over antall permisjoner i psykiatrien.
Utbredt sykdom
Helt i enden av trikkelinjene 17 og 18 finner vi Gaustad sykehus, Norges første statlige sykehus for behandling av mennesker med alvorlige psykiske lidelser. I dag underlagt Oslo Universitetssykehus, i likhet med avdelingen på Dikemark.
Seksjonen for psykosebehandling og den lokale sikkerhetspsykiatriske enheten huser åtte av åtte mulige langtidspasienter.
Overlege Fred Heggen tar i mot Journalen ved inngangsdøra til bygg 17.
Han påpeker at de mest alvorlige psykiske lidelsene som paranoide lidelser og schizofreni er en relativt vanlig diagnose, ofte kombinert.
– Det er en sykdom som til enhver tid rammer én prosent av befolkningen. Det er ganske mange, forklarer Heggen.
Paranoid schizofreni er en sykdom man ikke helt vet årsaken til enda. Den debuterer vanligvis når man er i begynnelsen av 20-årene og medfører det som kalles tankeforstyrrelser.
– Når man kommer ut av psykosen, så er det helt naturlig at man blir gitt permisjon. For eksempel til en bolig man har forsøkt å skaffe til vedkommende, eller hjem til foreldrene. Da prøver man med permisjoner og ser, sier Heggen.
I Regjeringens egen stortingsmelding fra 2023 (Meld. St. 23) anerkjennes behovet for å styrke spesialisthelsetjenesten i takt med økningen av innlagte pasienter dømt til tvungent psykisk helsevern og utfordringer med samfunnsvernet.
Tall fra SSB viser nemlig at det har vært en markant økning av straffereaksjoner som har endt i tvungent psykisk helsevern siden dette ble innført som såkalt særreaksjon i 2002.
Kilde: SSB Statbank
Den største andelen forbrytelser som har ledet til tvungent psykisk helsevern er det SSB omtaler som vold og mishandling, etterfulgt av seksuallovbrudd.
Som å vinne i lotto
Heggen ved Gaustad sykehus peker også på et annet overhengende problem i psykiatrien.
– Utfordringene er at det er få plasser på akuttpsykiatriske avdelinger, egentlig. Tatt i forhold til befolkning og økende behov. Men det er enda færre plasser på langtidsavdelinger dit man kan sendes etter akuttpsykiatrisk, sier overlegen.
Disse langtidsplassene har blitt bygget ned systematisk siden 1990-tallet. Da var langtidsplassene mange.
Nå er det nesten ingen igjen. På Gaustads psykoseenhet er det kun åtte sengeplasser.
– Og de som får plass der, de har vunnet i Lotto, vil jeg si.
Kommunale distriktspsykiatriske sentre er de med hovedansvaret for å følge opp pasienter.
En oversikt fra Oslo universitetssykehus viser nettopp at nedbyggingen av sengeplasser har påvirket helseforetakenes kapasitet. Fra 5980 sengeplasser i 1998 til 3604 i 2021.
Rapporten illustrerer Heggens poeng ved at det var lettere å legge inn pasienter før Psykisk helsevernloven ble endret i 2017, en endring som skulle styrke pasientenes selvbestemmelse og rettsvern gjennom manglende samtykke til tvungent observasjons, -psykisk helsevern og -medisinering.
Altså at pasienter i større grad kan si nei til behandling.
I 2023 leverte et regjeringsoppnevnt utvalg sin rapport om konsekvensene av denne lovendringen.
Til tross for at reglene rundt tvangsinnleggelse ble skjerpet for å styrke pasientens autonomi, økte bruken av tvangsinnleggelser. Rapporten legger vekt på manglende implementering og opplæring som en forklaring på økningen.
Svingdøra
Heggen opplever at psykiatrien jobber på spreng, men ikke klarer å følge opp alle som ikke innser hvor syke de er.
– Det blir en ond sirkel
Fred Heggen, psykiater
– De ønsker ikke medisiner. De vil klare seg selv. Og så dropper de ut. Så er de borte til de blir så syke at de blir lagt inn på akuttpsykiatrisk avdeling igjen. De blir det vi kaller for svingdørspasienter. Og det blir det flere av. For noen år siden var det enklere å legge inn personene på psykiatrisk. Det var flere plasser også.
Han beskriver pasienter som må skrives ut fra akuttpsykiatriske avdelinger av plasshensyn. Og burde vært henvist til en langtidsinstitusjon, som det knapt lenger finns i Norge, ifølge Heggen.
– Fordi de blir utskrevet for tidlig, har de fortsatt psykosesymptomer, og det blir vanskelig å følge dem opp i kommunen. De faller ofte ut av behandlingssystemet, slutter med sine medisiner, og blir igjen preget av psykotiske symptomer. Dette fører til nye innleggelser på akuttpsykiatrisk avdeling. Det blir altså en ond sirkel, legger han til.
Vil ikke stigmatisere tross feilskjær
– Ikke som å ta en blodprøve
Lars Lien, professor og leder i Norsk psykiatrisk forening
Professor og leder i Norsk psykiatrisk forening, Lars Lien mener at vurderingen av samfunnsvernet hele tiden er der, men at man ikke kan utelukke at voldshendelser forekommer.
– Ja, det kan absolutt skje. Det med voldsrisikovurdering er en utrolig vanskelig øvelse. Det er ikke som å ta en blodprøve. Man kan ikke si at blodtrykket ditt er så og så høyt og begynne på den og den behandling. Noen ganger må du prøve og feile litt, det kommer du ikke utenom i dette faget.
Lien mener evalueringen er like relevant ved utskrivelser. Systemet ikke er ment til å fungere som en livslang oppbevaringsanstalt.
– Vi kan ikke sperre inne folk for sikkerhets skyld et helt liv. Det har vi ikke mulighet for, et sånt samfunn vil vi heller ikke ha, sier Lien.
– Det ligger jo da hele tiden bak ens vurdering knyttet til at du ikke kan ha pasientene inne, i det uendelige. Du må vurdere hele tiden. Og dette er en vanskelig vurdering, og kan bety at man gjør feil.
Tross at feil blir gjort, påpeker Lien at samfunnet ikke må gå rundt å bekymre seg for at alle med en diagnose utgjør en risiko.
– Jeg tenker at det å åpne opp for slike holdninger, er ekstremt stigmatiserende for disse pasientene. Det er først og fremst et samfunnsansvar, som handler om å gi god behandling og god oppfølging, som er det viktigste for å hindre voldshendelser.
“Roger” ved Dikemark mener det per i dag er bedre bemanning enn da han begynte i psykiatrien, og dermed også i teorien lettere å gi for eksempel permisjon med følge. Likevel savner han tiltak for å aktivisere pasientene, som lettere får dem i bevegelse og vekk fra tankene man bærer på.
Tidligere fungerte rehabiliteringsinstitusjoner mer som kollektive gårdsbruk og små samfunn. Det ga hverdagen mindre fokus på sykdommen, og mer på å sette hjernen i aktivitet og kroppen i bevegelse.
Negativ utvikling
I en Kripos-rapport fra 2022 kommer det frem at nesten 1 av 3 drap og drapsforsøk mellom 2014 og 2021 ble utført av personer med alvorlige psykiske lidelser. Det utgjorde 149 gjerningspersoner. En økning på 53 prosent fra 2011.
Det kommer frem at andelen voldsutøvere generelt, som ble idømt tvungent psykisk helsevern, også økte med 74 prosent fra 2011 til 2021. Politiet beskriver det som bekymringsfullt og spesielt utfordrende.
Undersøkelsen peker på kutt i antall døgnplasser som en mulig forklaring på økningen, men understreker at andre faktorer som økonomiske nedgangstider, økt marginalisering og endring i politiets registreringspraksis også kan påvirke tallene i varierende grad.
Mer enn to av tre gjerningspersoner hadde i perioden før drapet eller drapsforsøket hatt én eller flere innleggelser ved en psykiatrisk institusjon. Og over halvparten hadde fått en diagnose knyttet til rusbruk.
Rapporten peker også på lovendringen i 2017 som en mulig årsak til "svingdørsproblematikken", den såkalte samtykkekompetansen.
Norsk offentlig utredelse (2023) : Bedre beslutninger, bedre behandling
“[...] personer med voldspotensial hyppig legges inn og skrives ut igjen fordi de gjenvinner samtykkekompetanse etter noe tid i behandling. Kripos' vurdering er at denne «svingdørsproblematikken» typisk gjaldt pasienter som ble innlagt i forbindelse med utagering eller vold, og gjerne i kombinasjon med en problematisk rusmiddelbruk. Slik Kripos ser det ble farevilkåret gjerne ikke vurdert oppfylt for disse personene, til tross for at flere av dem tidligere hadde utøvd vold og som regel hadde vært involvert i flere alvorlige straffbare forhold.“ s.209
Kilde: Regjeringen
Medisinbruken under permisjon er et problem, påpeker tidligere vernepleier “Roger”.
– På perm skjer det ofte noe galt når pasientene slutter å ta medisinene sine.
Under permisjon har pasientene selv ansvar for å oppsøke lege for medisiner. Hans opplevelse er at disse, som er viktig i behandlingen av voldelige pasienter, gjør dem passive og lite villig til å være i aktivitet, som også er et viktig ledd i behandlingen.
Når en pasient slipper ut på lengre permisjoner vil mindre medisinbruk føre til mer aktivitet, og følelse av produktivitet. Hendelser oppstår som regel når det bikker over på grunn av lengre perioder uten medisiner.
Interne uenigheter
Det oppstår også ofte uenighet mellom pleierne og psykiaterne, eller psykiater seg i mellom, i evalueringen av om en pasient bør få helge- eller langtidspermisjon, hevder Roger.
Hans oppfatning er at enkelte psykiatrikere tar større hensyn til samfunnssikkerheten enn andre.
Se video her: – De overprøver hverandre
– Det er vanskelige avveininger man må ta. Legene overprøver hverandre der én tar mer hensyn til den uskyldige tredjeparten enn en annen lege, som tenker på pasienten.
– Jeg har hørt historier der en lege vurderer at "vedkommende burde ikke ha permisjon de neste 4 månedene” og så mener en annen lege noe annet, legger Roger til.
Etterlyser ydmyk flue på veggen
Heggen ved Gaustad etterlyser mer politisk engasjement, og kommer med en klar oppfordring til den ferske helse- og omsorgsministeren, Jan Christian Vestre.
Han mener Vestre kan ha godt av å observere den reelle situasjonen på gulvet og manglende sengeplasser i institusjoner som akuttpsykiatriske mottak.
– Det virker ikke som om noen har villet ta tak i det. Og kanskje handler det om økonomi. Det koster mye penger. Men det koster jaggu mye penger for samfunnet også. At de ikke får behandling.
– Hva ønsker du fra politikerne?
– Jeg etterlyser en vilje til å gjøre noe med det. Og litt ydmykhet i forhold til hva fagmiljøene sier rundt disse spørsmålene. Jeg etterlyser en vilje til å møte opp og være til stede, for eksempel i en mottaksavdeling en helg. Den nye helseministeren burde jo absolutt kunne gjøre det. Møte opp og være til stede. Være flue på veggen i en mottaksavdeling på en akuttpsykiatrisk avdeling en helg.
Opptrappingsplan for Psykisk Helse (2023–2033). Regjeringens langtidsplan for psykiatrien.
-Hovedmål:
Forbedre psykisk helse og livskvalitet
Redusere sosiale forskjeller i psykisk helse
-Tre innsatsområder:
Helsefremmende og forebyggende arbeid
Tilgjengelige tjenester i nærmiljøet
Støtte for personer med komplekse behov
-Viktige mål:
Redusere helseplager blant barn og unge med 25%
Redusere antall unge uføre grunnet psykiske lidelser
Tilby lavterskeltilbud i alle kommuner
Redusere ventetider til psykisk helsevern
Opprettholde døgnkapasiteten for alvorlige psykiske lidelser
Hindre nedbygging fra dagens totale
antall sengeplasser og sikre at døgnkapasiteten i
psykisk helsevern er på et nivå som møter beho-
vet for å ivareta barn, unge og voksne med alvor-
lig psykisk lidelse som har behov for døgnbehand-
ling.
Forlenge levealderen for personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusproblemer
Øke helsepersonells tid til pasienter og fagutvikling
-Økonomisk støtte:
Regjeringen vil øke bevilgningene med minst 3 milliarder kroner over ti år
Kilde: Meld. St. 23 Opptrappingsplan for psykisk helse 2023-2033
Oppsummeringen er laget av en KI-tjeneste fra OpenAI. Innholdet er kvalitetssikret av Journalens journalister.
Helse- og omsorgsministeren hadde ikke mulighet til å imøtekomme Heggens oppfordring om helgebesøk i skrivende stund, og viser til regjeringens langtidsplanen for psykisk helse fra 2023 (se info).
