Kampen om keisersnittet
Syv til ni prosent av keisersnitt i Norge skjer uten god medisinsk grunn, til tross for at inngrepet er skadelig for både mor og barn. Keisersnittene skjer fordi mødrene selv ønsker det.
“Si at du vet hva slags risiko det er for baby og deg selv, men at du likevel ønsker keisersnitt.”
“Eneste rådet jeg kan gi deg er at viss det er ks du virkelig ønsker, må du være knallhard på det! Ikke gi deg. Lykke til!”
“Mitt tips til deg må være å fokusere på det medisinske. Jeg ville hatt dette som hovedargument og fødselsangsten som bi-argument hvis det var meg.”
“Ta med en støtteperson, mannen, familiemedlem eller robust venninne.”
“Saken er å IKKE GI SEG.”
Dette er tips kvinner gir hverandre i forum på nettet om hva de bør si til legen for å få innvilget keisersnitt etter eget ønske. De er klare til kamp og de er ikke en ubetydelig gruppe; syv til ni prosent av alle keisersnitt i Norge tas uten god medisinsk grunn.
En av disse kvinnene, som ønsket seg keisersnitt mer enn noe annet er Therese Fossbakk. Til å begynne med var hun var urokkelig da hun ble gravid for andre gang.
– Jeg visste at det var den dummeste og teiteste beslutningen jeg hadde tatt, men jeg tenkte at det var det som skulle til for å komme meg gjennom dette. Hvis ikke var det liksom abortklinikken på Ullevål, sier hun om følelsene da hun ble gravid for annen gang. Hennes årsaker skal vi komme tilbake til.
"Too posh to push"?
I Norge har andelen keisersnitt økt kraftig de siste fem tiårene. På 1960-tallet ble bare rundt to prosent forløst med keisersnitt. De siste 50 årene har disse tallene gått i taket og siden 2005 har andelen keisersnitt ligget stabilt på 17 prosent.
Økningen vi ser i Norge gjenspeiler en internasjonal trend. En studie publisert i British Medical Journal viser også at USA i løpet av ti år hadde en kraftig økning i antall keisersnitt hos kvinner som ikke har medisinsk behov for et slik inngrep.
Ifølge studien økte tallet på keisersnitt med 67 % blant mødre gruppert som «uten antatt risiko», fra 1991 – 2001. Her ble nesten en av fem forløst ved keisersnitt i 2001, til tross for at vaginal fødsel ikke ble ansett som noen risiko.
Hvordan keisersnitt blir sett på i andre deler av verden påvirker også tallene på keisersnitt i Norge. Det viser seg at kvinner som er født i Afrika sør for Sahara og Latin-Amerika og Karibia er de kvinnene i Norge som tar flest keisersnitt.
I Storbritannia har “too posh to push” blitt et uttrykk. Det oppsto etter at det ble kjent at flere velstående kjendiskvinner hadde tatt planlagte keisersnitt etter eget ønske. Blant disse finner man Madonna, Kate Hudson og Victoria Beckham. Sistnevnte har vært åpen om at hun har tatt alle sine fire barn med keisersnitt. Dette la grunnlaget for et begrep som hinter om at rike kvinner velger keisersnitt fordi det er en praktisk og lettvint løsning de har råd til å betale for.
Statistikk fra det britiske helsedepartementet NHS viser at keisersnitt er dobbelt så vanlig blant velstående middelklassekvinner som i mindre velstående grupper.
Det finnes dog ingen statistikk eller forskning som viser at disse keisersnittene skjer etter kvinnens eget ønske.
Veien til keisersnitt
- I Norge avgjør legen bestemmelsen om keisersnitt
- Det må være en medisinsk grunn bak
- Keisersnitt skal tas når det er best for mor og barn
- Av ulike grunner er det noen kvinner som selv ønsker keisersnitt
- Kvinnen må da overbevise legen i en samtale
Alle taper
Keisersnitt byr på ulempe etter ulempe for alle parter. Stort sett all forskning peker i samme retning. Babyen får større sjanse for overvekt, diabetes, allergier og astma.
Den fødende kvinnen kan bli mindre fruktbar, får større sannsynlighet for komplikasjoner ved senere fødsler, og blir sengeliggende lenger enn etter en vanlig fødsel. Samfunnet taper også, ettersom keisersnitt koster mer enn det dobbelte av en vanlig fødsel.
Likevel skjer altså syv til ni prosent av alle keisersnitt i Norge uten det som kalles “god medisinsk grunn”. Det viser en studie gjort av norske, svenske og islandske forskere fra 2016, publisert i Journal of Psychosomatic Obstretics and Gynaecology.
Hovedgrunnen i denne kategorien er fenomenet fødselsangst som i følge folkehelseinstituttet rammer så mye som hver femte kvinne. Samtidig er Norge ansett som et av verdens tryggeste land å føde i.
Hva er denne angsten som gjør at mor velger noe som tilsynelatende utelukkende er negativt for både seg selv og barnet?
Går ut over livskvaliteten
Skal vi tro jordmor Margrethe Tangerud på Stavanger universitetssykehus (SUS) er dette svært komplekst. Hun jobber daglig med gravide med fødselsangst, og har forsket på kvinner som ønsker keisersnitt. Tangerud avviser at det bare handler om at kvinner velger letteste utvei.
– Det er helt normalt å være litt bekymret før en fødsel, men fødselsangst er en frykt som er så sterk at det går ut over livskvaliteten, og kvinnens tid som gravid, forteller hun.
En studie gjort ved St Olavs hospital har sett nærmere på årsakene bak denne mystiske angsten. Blant grunnene kvinnene selv oppgir er seksuelle overgrep eller psykiske lidelser. På toppen troner likevel en årsak overlegent: Traumatisk tidligere fødselsopplevelse.
Hele 71 prosent av kvinnene oppga dette som årsak til angsten.
Traumatiske fødselsopplevelse er noe tobarnsmor Therese Fossbakk vet alt om. Hun fikk sin første blødning 24 uker inn i svangerskapet og ble lagt inn på sykehus, men det var ingenting legene kunne gjøre - de begynner ikke å redde liv før etter 24 uker.
– Pulsen til babyen skal ligge på 100 på monitoren. Den går ned til 60 og plutselig bare flater den ut. Anestesilegen bare vrenger av meg klærne. Tårene spruta, jeg skalv over det hele. Jeg hadde null kontroll over hva kroppen min gjorde, og var for anspent til å få epidural. De satte en sprøyte rett i veneflonen. Så bare skar de meg opp, forteller hun.
Dette er bare et lite utdrag fra Fossbakks fødselsopplevelse. En periode var det inn og ut av ukeslange sykehusopphold, med blødninger som fortsatte å komme tilbake. I løpet av en uke hadde babyen sunket 25 prosent i kroppsvekt og ble derfor tatt med hastekeisersnitt.
Heldigvis gikk det bra. Likevel gikk den nybakte moren inn i en tøff periode preget av posttraumatisk stressyndrom.
– Jeg gikk helt i kjelleren og sleit nesten et år etterpå med å kjøpe klær til henne. Jeg tenkte: «Hva hvis hun dør, da sitter jeg her med masse klær. Hva skal jeg gjøre med dem?». Selv om legen sa at hun er helt frisk tenkte jeg det. Du får sånne ulogiske reaksjoner, sier hun.
Da Fossbakk uventet ble gravid for annen gang skapte minnene fra første fødsel en uutholdelig angst for å føde igjen.
– Det ene var traumene rundt forrige fødsel, det andre var usikkerheten med å ikke vite. Jeg var helt overbevist om at alt kom til å skje en gang til. Hver gang jeg gikk på do snudde jeg meg og tenkte «Ok, ikke noe blod i dag». Det blir ganske slitsomt i lengden, sier hun.
For å takle angsten så den blivende moren keisersnitt som eneste mulige løsning. Men det var ikke et valg hun tok med lett hjerte.
– Du føler deg maktesløs. Du får dårlig samvittighet fordi det er ikke sånn du skal være. Jeg visste at keisersnitt ikke var noen enkel løsning: Det å i begynnelsen ikke kunne løfte sin egen datter var kjempetøft. Men det handler ikke om noe rasjonelt. Hjernen vet alle fakta, men kroppen sier noe helt annet. Angst er ikke bare det at du blir redd, det er en sykdom, sier hun.
10 prosent keisersnittandel på vestlandet - 20 prosent i Oslo
Så hva gjør samfunnet og helsevesenet i møte med disse kvinnene? Det finnes ingen overordnede retningslinjer for hva sykehusene skal gjøre med kvinner som ønsker keisersnitt.
Andel keisersnitt varierer mye fra sykehus til sykehus, og også fra helseregion til helseregion. Helse Sør-Øst ligger på 17,4 prosent, mens Helse Vest ligger på 13 prosent. Stord sykehus og Oslo universitetssykehus ligger i hver sin ende av skalaen når det kommer til andel keisersnitt av totalt antall fødsler, med henholdsvis 10,7 og 22 prosent.
Og det er kanskje ikke tilfeldig.
Veien til keisersnitt er nemlig ganske ulike på de to sykehusene.
På Ullevål kan engstelige kvinner få innvilget keisersnitt etter bare to samtaler. Stord sykehus oppgir derimot at kvinnene er inne til fem eller seks obligatoriske samtaler med jordmor og gynekolog der kvinnen må begrunne angsten. Den endelige beslutningen om et eventuelt keisersnitt tas på Stord uansett ikke før rundt uke 36, ca én måned før termin.
Ifølge sykehusene selv handler ikke forskjellene i rutiner om kunnskap, men om verdier. Fødselsoverlege på Ullevål, Thorbjørn Brook Steen, mener for eksempel at begrepet “uten god medisinsk grunn” er misvisende.
– De fleste kvinner har en grunn for å ønske keisersnitt og denne grunnen er det verdt å lytte til. Fødselsangst kan også virkelig være en god medisinsk grunn, sier han.
Han trekker også fram kvaliteten på samtalene heller enn antallet.
– Å sitte i en samtale med ønske om å gi god opplysning, kan være vanskelig med gravide som blir sinte når de føler vi ikke forstår hva deres ønske er, sier Brook Steen.
Isabel Tofte, seksjonsleder på Stord fødeavdeling er opptatt av at man med samtalene har en viktig jobb med å ikke normalisere keisersnitt.
– Vi syns det å gjøre et inngrep er såpass alvorlig at vi kan ikke likestille det med en vaginal fødsel. Hvis sykehusene er tilbøyelige til å gi etter for kvinnens ønske vil det bli en kulturell regel at man lett kan få keisersnitt. Da gjør man noe med samfunnet og kvinnene etter min mening, sier hun.
Én samtale er nok
Therese Fossbakk opplevde ikke at helsevesenet ga lett etter. Tvert imot forteller hun om en lang og tung kamp for å bli hørt, i møte med leger og jordmødre.
– Du møter mye motbør hele veien. Du får bare beskjed om at dette får ikke du lov til å bestemme selv, og det var veldig tungt for meg å svelge. Det tror jeg også mange andre kvinner går og føler på. Når du får den fødselsangsten og er redd og folk forteller deg at du selv ikke får bestemme, da blir det bare enda verre. Du får en følelse av at folk ser ned på deg for at du har disse problemene.
Men etter mange runder hos fastlegen ble hun henvist til samtale på Ahus. Sykehuset har en egen jordmorgruppe kalt Embla. De er spesialister som tilbyr samtaler til kvinner med fødselsangst.
– Vanligvis når du kommer til legen går det ti minutter og så er timen over. Men hun hadde satt av en time. Det er første møtet med noen som forstår deg. Responsen var: «Ok, dette her fikser vi. Vi setter opp en dato for keisersnitt og så tar vi det derfra», forteller Fossbakk om møtet med jordmoren.
Samtalen endret alt for Fossbakk. Paradoksalt nok var det nettopp det å få muligheten til å velge som gjorde at hun vurderte vanlig fødsel. Og hun er ikke alene: En studie fra St Olavs Hospital undersøkte hvordan kvinner som ønsket keisersnitt reagerte på samtaleterapi med en jordmor. Etter samtalen ville hele 77 prosent av kvinnene likevel føde vaginalt.
26,5 millioner kroner kunne vært spart
Fossbakk trekker i tillegg fram lønnsomheten ved samtaler:
– Det var tretten mennesker som sto inne på operasjonssalen da jeg tok keisersnitt. Det må være ganske mye høyere kostnader enn en samtale ved Embla.
Og det har hun rett i. En samtale med en Embla-jordmor er av sykehuset estimert til å koste 1000 kr. Et keisersnitt koster 55 000 kroner. Det er mer enn dobbelt så mye som en vanlig fødsel, hvor kostnadene ligger på 22 000 kroner.
I 2016 ble 855 keisersnitt tatt uten god medisinsk grunn. Disse kostet dermed samfunnet 28,2 millioner kroner som kunne vært spart. Hvis man tenker seg at to Embla-samtaler er nok til å få kvinnene til å velge vaginalt ville ekstrakostnaden i stedet ligget på 1,7 millioner. Med gode samtaler kunne potensielt sett altså 26,5 millioner skattekroner vært spart hvert år.
I tillegg ville potensielt sett 855 kvinner og minst like mange barn kunne unngått uheldige helsemessige konsekvenser.
Lite undervisning på jordmorutdanningen
Løsningen virker altså å være enkel. En enkelt samtale kan forhindre keisersnitt som byr på ulemper for både mor og barn. Så hva er problemet? Hvorfor skjer likevel disse “ubegrunnede” keisersnittene?
Til tross for at fødselsangst rammer en av fem kvinner er ikke fenomenet nevnt med ord i kompetansemålene til en eneste av landets jordmorutdanninger. Det nærmeste man kommer er kompetansemål som drar inn sammenheng mellom “psykososiale og fysiske aspekter i [...] problematisk utvikling av svangerskap”.
Her er det også forskjeller på de ulike jordmorstudiene. På Høgskulen på Vestlandet er det psykososialet nevnt bare én gang i kompetansemålene for en toårig master. På OsloMets jordmorutdanning dukker begrepet opp i fire ulike kompetansemål.
Til tross for at de dermed skårer relativt høyt på psykososialt fokus opplever ikke alle studentene at de har lært nok til å vite hvordan de skal møte kvinner med fødselsangst.
Marianne Sortnes Finsrud, Birgitte Giske Bjerga, Mari Risa og Pia Håkegård går alle fire på jordmormaster ved OsloMet. De trekker fram de samme tingene; de har hatt lite undervisning om fødselsangst, kanskje bare en eller to forelesninger. Men de tror ikke fler nødvendigvis er løsningen.
– Mye skal inn på bare to år og vi lærer uansett mest i praksis. Og vi har lært mye om traumer takket være en spesielt engasjert lærer, sier Birgitte Giske Bjerga.
Jordmorforeningen: vi har ikke nok stillinger
Et annet og trolig større problem er at jordmødrene selv opplever at de ikke har ressurser å sette av til samtaler med fødselsangst-kvinnene. Bare ytterst få sykehus har egne grupper til den type arbeid. GAIA på Ullevål og Embla på Ahus er unntak heller enn regelen. Og kapasiteten er sprengt hos de gruppene som finnes.
Therese Fossbakk tror at lettere tilgjengelige samtaler kunne hjulpet mange kvinner med angst.
– Jeg skulle veldig gjerne ønske at jeg hadde visst om Embla på et mye tidligere tidspunkt. Jeg hadde hatt så mye mer glede av graviditeten. Jeg visste ikke om det en gang, sier hun.
Hun tror at hun selv kunne gått glipp av det hvis hun ikke hadde stått på barrikadene.
– Jeg måtte fighte veldig mye for å komme inn hos Embla. Det var mange runder hos fastlegen, og mange runder på helsestasjon først. Men det er ikke alle gravide som snakker så høyt som meg og som er så tydelig på vegne av sitt eget ønske, sier småbarnsmoren.
Den Norske Jordmorforening er opptatt av at flest mulig skal kunne føde normalt, få den oppfølgingen og hjelpen de trenger. Akkurat nå er det for få stillinger i Norge til å få til det, forteller Kirsten Jørgensen, politisk leder.
– Det er ikke nok jordmødre ute i tjenesten til å følge opp alle. Vi har nok utdannede jordmødre, men mangel på stillinger inne på sykehusene. Også i kommunehelsetjenesten er det for dårlige tilbud, jordmødre får maks tilbudet om tretti prosent stilling, sier Jørgensen.
Foreningen mener styrkingen av jordmortjenesten går for sakte og at dette går særlig utover de spesialiserte delene av barselomsorgen.
– I tillegg er det viktig at flere jordmødre blir kurset og spesialisert innenfor psykologi og psykiatri, slik at de kan møte den utsatte med god kompetanse. Slik det er i dag er det fortsatt nedskjæringer i spesialhelsetjenesten og det er veldig synd. Kvinnen må få tilbud om å få hjelp, for noen ganger må man få hjelp for å ta det rette valget, legger hun til.
(Helse- og omsorgsdepartementet har gjentatte ganger fått mulighet til å uttale seg om jordmødrenes ressurser, men ønsket ikke å kommentere saken.)
Når samtalen blir et avhør
Men samtaler hjelper ikke alle. I verste fall blir samtalene det motsatte av hjelp for de gravide kvinnene. I nettforumene forteller kvinner om ubehagelige opplevelser de har hatt i møte med jordmødre og leger, etter å ha fortalt at de ønsker keisersnitt.
“Jordmor skulle nok en gang begynne med nedpsyking. Hun prøvde å gi meg dårlig samvittighet for at personen som ville gjennomføre et keisersnitt på meg ville gjøre det med tungt hjerte, vitende at barnet ikke var ferdig utviklet, og at det ikke var gode nok grunner for å utføre et keisersnitt på meg”.
Det skriver en kvinne om hvordan hun ble møtt av sykehuset. En annen skriver følgende:
“Legen jeg var hos var fryktelig nedlatende, snakket til meg som om jeg ikke hadde greie på noe som helst. Det var virkelig en ille opplevelse.”
En tredje kvinne skriver at hun fremdeles blir sint når hun tenker på samtalen, åtte år senere.
Therese Fossbakk tror samtalene hun opplevde fungerte så godt fordi hun ble hørt. Embla-jordmoren prøvde aldri å overtale henne til å gjøre noe hun ikke ville. Hun syns ikke kvinner som ikke blir kvitt angsten har noe å skamme seg over.
– Det er utrolig deilig å vite at det er noen på laget ditt, liksom mot alle andre. Jeg tror man også skal ha litt tillit til de som er gravide. At når de har hatt en samtale, fått alle fakta på bordet og de likevel ønsker keisersnitt, da er det god nok grunn. Man må få bestemme over sitt eget liv og egen kropp.
For å lære enda mer om keisersnitt i Norge, se film: